一、个人基本情况                                          

姓名

性别

年龄

民族

政治面貌

通讯地址

       省      地（市、区）       县（市、区）

               乡                村

邮政编码

联系电话

E-mail

传    真

类    别

□农民专业技术人才     □农村科普志愿者

农民专业技术人才填写

专业技术职称

加入农技协名称

农村科普志愿者填写

毕业院校及专业

学历及学位

单位及部门

职    务

职   称

工作情况

□在职    □退休    □离岗

二、科技示范辐射情况                                                

主要服务地域

       个省      个地区       个县

       个乡      个村

带动农户（户）

主要服务方式

（可多选）

□科技培训      □科普展览     □科普宣传 

□科普活动      □提供科普资料 

□提供种苗      □提供农资     □技术服务

□统一销售      □其他

三、个人科普工作情况

项   目

2008年

2009年

2010年

科普工作支出（元）

培育科技示范户（户）

开展技术培训

培训次数（次）

受训人次（人次）

开展科普讲座

讲座次数（次）

听讲人次（人次）

更新宣传栏内容

更新次数（次）

受益人次（人次）

发放图书资料

发放种类（种）

发放册数（册）

参与组织大型科普活动

全国科技周（是，否）

全国科普日（是，否）

科普之春（夏、秋、冬）、科普大集、科技下乡等（次）

常年联系的大专院校、科研院所

3年内承担的县级以上科技项目

    次

名称：

获得县级部门以上科普工作奖励

（只填最近一项，请附复印件）

四、个人科普工作概况（2008-2010年）（2000字以内，可另纸说明）

五、推荐意见（各级科协、财政部门填写）                                                                                               

（一）县级科协、财政部门意见

（盖   章）      年  月  日

（二）地级科协、财政部门意见

（盖   章）      年  月  日

备    注